Formulaire SE 401 Q 104 et mutuelle des étudiants.

**Paulie** · 31/05/10, 22:34

Bonjour,

Je suis une future pvtiste mais je pars effectuer un stage à Montréal à la fin du mois de juin.
Afin d'éviter tout souci à mon arrivée, j'ai souscris au pack lmde international car je suis affiliée à la mutuelle des étudiants.
Je possède mon attestation qui me garanti une couverture pour la durée de mon stage à Montréal, mais lors de mes recherches sur internet je suis tombée sur un formulaire au nom obscur:
le formulaire québec SE 401 Q 104
Je dois le présenter dès mon arrivée à Québec auprès de la RAMQ (Régie de l’assurance maladie du Québec) d'après ce que j'ai compris.
J'appelle la lmde pour confirmer mon inscription au pack lmde international et j'en profite pour poser ma question sur ce formulaire au conseiller et celui ci me répond qu'il faut que je contacte ma cpam, seulement c'est la lmde (qui malgré son nom de mutuelle des étudiants est bien en fait mon assurance maladie)
Je suis assez perdue par rapport à tout ça et j'ai peur qu'on me refuse l'entrée sur le sol Canadien si je n'ai pas ce formulaire (que je dois apparemment faire valider au service juridique des relations internationales avant mon départ)

Si quelqu'un peut me venir en aide je lui en serai extrêmement reconnaissant.

Merci d'avance.

**JMlescastors** · 31/05/10, 23:36

Salut Paulie!

https://www.ameli.fr/assures/droits-...-au-quebec.php un petit lien qui pourra ptet t'aider. Ensuite, si le conseiller te dit d'aller à la CPAM, c'est qu'il a ptet raison. As tu essayer d'y aller et expliquer ta situation?
Tiens nous au courant!

**isa** · 01/06/10, 00:04

En fait, en tant que stagiaire au Québec, tu es couverte par l'assurance maladie québécoise, de droit.
Il faut que tu imprimes ce formulaire, que tu le fasses signer par ton établissement universitaire/scolaire et ensuite par ta sécurité sociale (LMDE)
Il faut appeler l'assurance maladie, et non la LMDE (ils ne sont généralement au courant de rien), l'hôtesse te donnera le lien pour télécharger le formulaire, directement par téléphone.
On ne te refusera pas ton entrée sur le sol canadien, mais ce serait dommage de ne pas bénéficier de cette couverture maladie.

En arrivant au Québec, il faudra que tu ailles à un bureau de la RAMQ pour te faire faire une carte d'assurance maladie (carte "soleil") qui sera envoyée à ton domicile quelques jours après.

C'est finalement très simple

Plus d'infos

**vera** · 01/06/10, 00:05

Coucou !

Je suis dans la même situation que toi, je vais faire un stage à partir de juillet.
En fait d'après ce que j'ai compris il s'agit d'un accord France-Québec, au niveau de la prise en charge (le site ameli l'explique bien).

Normalement c'est la CPAM qui fournit le formulaire.
J'ai demandé à ma CPAM, ils connaissaient l'histoire du formulaire mais étaient incapables de me dire ou et comment l'obtenir (eux ne l'avaient pas sur place), après ils ont essayé de me renvoyer vers mon Université pour demander ce formulaire (mais j'avais des doutes).

Bref j'ai demandé (au cas où) au service Relations internationales de mon université, et ils ne l'avaient pas non plus, mais ils m'ont renvoyé vers un lien sur le net (le formulaire était disponible sur le site d'une autre université, si tu fais une recherche je pense que tu trouveras)

Il y a une partie du formulaire que l'université doit remplir (date et lieu de stage,..), l'autre partie c'est la CPAM.
Donc là j'ai commencé à faire remplir par mon université, après je verrais à la CPAM ce qu'ils diront.

Mais renseigne toi auprès de ta CPAM, peut-être seront-ils plus au courant que la mienne !

**isa** · 01/06/10, 00:10

Il est inutile d'aller faire la queue à la CPAM, un petit coup de fil et le tour est joué ! Le formulaire est téléchargeable. Si vous tombez sur quelqu'un qui ne peut pas répondre à votre demande, raccrochez pour tomber sur une autre hôtesse. Pour moi, en 2 minutes c'était réglé

Et je persiste mais la CPAM n'a rien à remplir. En tant qu'étudiants vous êtes couverts par la LMDE ou la SMERA, c'est à votre sécurité sociale qu'il faut s'adresser.

CPAM : Un numéro de téléphone unique

de 8h00 à 17h30 du lundi au jeudi
et de 8h00 à 16h30 le vendredi
composez le 3646 (prix d'un appel local depuis un poste fixe)

**vera** · 01/06/10, 00:16

oui désolée en fait mon cas est un peu particulier au niveau de la sécurité sociale je suis toujours étudiante (mais je ne suis ni à la SMEREP ni à la LMDE, je n'ai pas payé de cotisation sécu au début de l'année, c'est prélevé sur mon salaire comme je suis payée dans le cadre de ma formation) donc pour moi c'est la CPAM...

**Paulie** · 01/06/10, 07:42

Merci pour toutes vos réponses

Je vais contacter la cpam dès aujourd'hui.

**snico** · 08/06/10, 17:10

Bonjour !

Je suis ce fil avec attention car j'arrive à Montréal en juillet pour un an dans le cadre d'un échange avec mon université française ; je suis allé à la SMERRA, et une personne sympathique m'a indiqué qu'il me fallait souscrire au pack SMERRA Monde (qui joue en plus le rôle de complémentaire santé, puisque selon elle aucune complémentaire ne couvre à l'étranger).

Ma question est simple : ai-je besoin de souscrire à ce pack, puis de compléter le formulaire SE 401-Q-106, ou bien dois-je souscrire à mon régime étudiant comme d'habitude, c'est-à-dire sans précisions pour l'international, et ensuite remplir ledit formulaire ?

Parce que le pack SMERRA international couvre la responsabilité civile, ce qui n'est normalement pas inclus dans ma souscription habituelle (mais dans ma complémentaire).

Bref, on s'y perd un peu dans ces formulaires, et un petit coup de main serait le bienvenu !

Merci d'avance ...

**Paulie** · 09/06/10, 06:24

Bonjour Snico

Alors moi pour ne pas prendre de risques, j'ai souscris au pack international de ma mutelle étudiante(lmde) qui est de 30euros/mois de stage et j'ai fait la demande de ce formulaire québec se 401 Q 104, qui est gratuit et qui peut être fait directement sans attente dans ta cpam pour peut que tu aies les papiers justificatifs, lettre indiquant l'échange, certificat de scolarité, si tu as une adresse sur place à ton arrivée...
Il y a d'autres dossiers qui portent le même nom à la différence du nombre de la fin qui change selon la nature de ton départ (échange universitaire, stage...)

Donc je n'ai pas tout compris concernant le pourquoi du comment car la lmde m'a revoyé à la cpam et la cpam m'a renvoyé à la lmde (alors que c'est la même chose, même si le terme mutelle est une erreur car ma lmde c'est mon assurance maladie) Ils te feront le papier à la cpam et tu auras à le faire tamponner et signer par ton école et tu n'as rien d'autre à faire mis à part le garder avec toi, mais je te conseille de souscrire à l'assurance internationale de ta sécurité étudiante en plus.

Voilà

**cheuft** · 04/05/11, 14:52

Salut à tous,

Je débarque dans cette discussion qui date un peu mais j'espère trouver des infos!
Les méandres des administrations sont toujours aussi tortueux...

J'ai une offre de stage de fin d'études pour Montréal de septembre à décembre 2011.
Je suis à la LMDE.

Si j'ai bien compris, je dois demander:

- un pack international LMDE ou quelque soit son nom couvrant la durée du stage.
Je le demande a la LMDE. 30euro/mois de stage si j'ai bien compris.

- le formulaire SE 401-Q-104-Q106 « Attestation d'affiliation à leur régime de sécurité sociale des participants aux échanges entre établissements d'enseignement supérieur » à la CPAM.
Ce formulaire devra être signé par le service des relations internationales de mon université et les relations internationales de la CPAM
Ce formulaire est présenter à la RAMQ une fois arrivé sur place.

Voici un lien (a jour?) pour telecharger le formulaire, mais visiblement c'est une version "echanges entre etablissements d'enseignements supérieurs" donc pas pour un stage en entreprise:
https://www.u-psud.fr/modules/resour...401-Q-106_.pdf

j'ai trouvé au passage des infos utiles sur cet autre post:
https://pvtistes.net/forum/sante-bie...e-tralala.html

ai-je bien compris?
ou ya encore des surprises?

Thomas

**isa** · 04/05/11, 15:49

Tu n'es pas obligé de souscrire au pack de la LMDE, tu peux prendre autre chose (j'avais pris Globe Partner, moins chers). Tu peux aussi juste prendre une assurance médicaments et rapatriement puisque l'aspect 'assurance maladie' sera pris en charge par la RAMQ avec qui tu as le droit d'être affilié
En tant que stagiaire, c'est le formulaire SE 401-Q-104 dont tu as besoin (pas le 106 que tu as mis en lien)
Clic ici

**cheuft** · 04/05/11, 16:07

Message de isa

Tu n'es pas obligé de souscrire au pack de la LMDE, tu peux prendre autre chose (j'avais pris Globe Partner, moins chers). Tu peux aussi juste prendre une assurance médicaments et rapatriement puisque l'aspect 'assurance maladie' sera pris en charge par la RAMQ avec qui tu as le droit d'être affilié
En tant que stagiaire, c'est le formulaire SE 401-Q-104 dont tu as besoin (pas le 106 que tu as mis en lien)
Clic ici

Merci Isabelle pour ton message!
Première chose que tu fais bien de me préciser, c'est l'assurance LMDE. Je suis parti en PVT parfaitement couvert par la MAIF et ca m'a couté 0 euro, donc si je peux réutiliser ce système, je signe tout de suite!
Deuxième chose, je te confirme que c'est bien le SE 401-Q-104 (et non 106), cela m'a été confirmé au téléphone il y a quelques minutes.
Troisième chose, et c'est la meilleure, j'ai eu 2 conseillers différentes de la CPAM qui m'ont soutenu que le formulaire n'était pas téléchargeable et qu'il fallait me présenter à un centre CPAM pour le récuperer... donc merci pour le lien

Je vous tiens au courant de l'avancement de ces démarches, ca permettra éventuellement de faire la mise à jour 2011!

@+

**cheuft** · 19/05/11, 21:29

Bonjour à tous,

Comme cela a été expliqué dans d'autres messages, c'est bien la CPAM et non la LMDE (ou SMEREB ou autre mutuelle étudiante) qui remplit le formulaire, une fois complété par l'Université et l'étudiant. A noter qu'il faut parfois bien insister pour obtenir cette signature car certaines personnes à la CPAM vous renvoie automatiquement à votre LMDE car elle connaisse pas le formulaire. J'ai passé pas mal de temps au téléphone afin de tomber sur quelqu'un de la CPAM qui a su ce dont il s'agissait.
Ensuite, il faut s'armer de patience et se présenter avec le formulaire SE 401 Q 104 à un bureau de la CPAM. J'y ai passé presque 2h. Pour info, il est situé au 47 rue des Archives à Paris. Pensez à prendre la carte vitale évidemment.
L'attente est bien souvent longue mais la signature se fait sans difficultés.

Thomas

**loulou21** · 31/03/12, 15:00

Bonjour, ce post a l'air vieux, je ne sais pas si on me répondra, mais si quelqu'un passe par là ça m'aiderait beaucoup. Je pars dans une dizaine de jours à Montréal pour effectuer un stage non rénuméré, j'ai donc fait remplir le document SE 401 q 104 par mon université après avoir moi-même rempli la partie me concernant. Puis je suis allée à la CPAM pour qu'ils remplissent le cadre 4 : "organisme qui délivre l'attestation". Le problème c'est que dans le champ "dénomination de l'organisme" ils ont mis le nom et l'adresse de ma LMDE, et pour le tampon ils ont mis le leur (celui de la CPAM). Dans le champ " dénomination de l'organisme " ils n'auraient pas du mettre plutôt le nom et l'adresse de la CPAM? il y a un problème non? Est-ce que ça risque de me poser un problème à la douane si le document est mal rempli?
J'ai également une autre question, dans le cadre 5 : "protection accidents du travail et maladies professionnelles" je dois mettre quel nom? celui de ma LMDE ou celui de ma CPAM? Je suis perdue, ce serait vraiment sympa de m'aider si vous passez par là.

**isa** · 03/05/12, 13:07

Message de loulou21

Bonjour, ce post a l'air vieux, je ne sais pas si on me répondra, mais si quelqu'un passe par là ça m'aiderait beaucoup. Je pars dans une dizaine de jours à Montréal pour effectuer un stage non rénuméré, j'ai donc fait remplir le document SE 401 q 104 par mon université après avoir moi-même rempli la partie me concernant. Puis je suis allée à la CPAM pour qu'ils remplissent le cadre 4 : "organisme qui délivre l'attestation". Le problème c'est que dans le champ "dénomination de l'organisme" ils ont mis le nom et l'adresse de ma LMDE, et pour le tampon ils ont mis le leur (celui de la CPAM). Dans le champ " dénomination de l'organisme " ils n'auraient pas du mettre plutôt le nom et l'adresse de la CPAM? il y a un problème non? Est-ce que ça risque de me poser un problème à la douane si le document est mal rempli?
J'ai également une autre question, dans le cadre 5 : "protection accidents du travail et maladies professionnelles" je dois mettre quel nom? celui de ma LMDE ou celui de ma CPAM? Je suis perdue, ce serait vraiment sympa de m'aider si vous passez par là.

Ca ne te posera pas de problèmes à la douane, ça je pense pas. A la limite les seuls qui risquent de t'embêter c'est la RAMQ quand tu iras faire faire ta carte soleil, mais j'en doute quand même ! Tu nous tiendras au courant !

Pour l'encadré 5, je dirais qu'il vaut mieux remplir la LMDE... Mais tu devrais les appeler pour vérifier

**laeva** · 21/09/13, 13:43

Bonjour à tous,
Voici mon dilemme en espérant que quelqu'un va pouvoir m'éclairer:
Je suis actuellement en échange à l'uqam pour un semestre, j'y suis déjà à ce moment et depuis le mois d'Aout jusqu'en Janvier (un seul semestre).
Je n'ai pas fait remplir (bêtement oui à qui le dites vous! Il s'agit d'une longue histoire!!) le cadre 4 du formulaire SE 401-Q-106 par la CPAM (je suis à la LMDE qui a envoyé balader mon amie qui s'est présentée par procuration, d'où les délais.... bref!). Le cadre 1 lui est bien rempli (celui réservé pour l'établissement d'attache).
Du coup, si je ne règle pas cette histoire en un mois, je vais devoir payer les frais colossaux d'assurance maladie avec ma fac ici (UQAM), chose que je ne pourrais pas (plus de 1000dollar pour un semestre).
Mes questions sont donc:
- Quelqu'un a-t-il fait ces démarches à distance, est bien possible et comment? par procuration et rendez-vous ou tout par mail (scan...), combien de temps cela a mis?
- si je ne réglais pas le problème dans les temps (30 oct date limite pour l'uqam), que je ne souhaite pas payer et surtout que je vais demander le PVT 2014 donc pas besoin de carte soleil! Qu'est ce que je risque (au delà d'un accident ici je touche du bois!!)?
Je vous remercie de vos réponses.

**laeva** · 21/09/13, 13:45

Bonjour à tous,
Voici mon dilemme en espérant que quelqu'un va pouvoir m'éclairer:
Je suis actuellement en échange à l'uqam pour un semestre, j'y suis déjà à ce moment et depuis le mois d'Aout jusqu'en Janvier (un seul semestre).
Je n'ai pas fait remplir (bêtement oui à qui le dites vous! Il s'agit d'une longue histoire!!) le cadre 4 du formulaire SE 401-Q-106 par la CPAM (je suis à la LMDE qui a envoyé balader mon amie qui s'est présentée par procuration, d'où les délais.... bref!). Le cadre 1 lui est bien rempli (celui réservé pour l'établissement d'attache).
Du coup, si je ne règle pas cette histoire en un mois, je vais devoir payer les frais colossaux d'assurance maladie avec ma fac ici (UQAM), chose que je ne pourrais pas (plus de 1000dollar pour un semestre).
Mes questions sont donc:
- Quelqu'un a-t-il fait ces démarches à distance, est bien possible et comment? par procuration et rendez-vous ou tout par mail (scan...), combien de temps cela a mis?
- si je ne réglais pas le problème dans les temps (30 oct date limite pour l'uqam), que je ne souhaite pas payer et surtout que je vais demander le PVT 2014 donc pas besoin de carte soleil! Qu'est ce que je risque (au delà d'un accident ici je touche du bois!!)?
Je vous remercie de vos réponses.

**Pliz** · 21/09/13, 21:37

Message de laeva

Bonjour à tous,

Bonjour Laeva,

Ton premier message a bien été édité, inutile donc de faire un doublon. Je comprends tout à fait ton envie d'obtenir une réponse rapide pour pouvoir régler ton problème d'assurance, toutefois, si personne n'a répondu pour l'instant, cela ne veut pas dire que ton message n'a pas été lu. Nous sommes samedi, la participation sur le forum se fait essentiellement sur une base bénévole, de nombreux messages sont rédigés chaque jour (pour ne pas dire chaque heure), chacun ne peut pas forcément faire l'objet de réponse personnalisée immédiate. D'autre part, cette discussion est intitulée "futurs étudiants automne 2013", ce n'est donc peut-être pas le premier endroit où l'on s'attend à avoir à résoudre une situation comme la tienne (mais ça, à la limite, on s'en charge. cf. ci-dessous).

Personnellement, je ne connais pas suffisamment le sujet pour me risquer à te répondre, mais une petite recherche grâce à l'outil dont tu disposes aussi ("que recherchez-vous ?" en haut de page) avec "formulaire SE 401" en mots clés renvoie vers plusieurs discussions plus ciblées assurances étudiantes.

J'ai signalé à l'équipe ce petit déplacement à opérer sur ton message; ne t'étonne donc pas si tu le vois changer de place prochainement.

En te souhaitant d'avoir très bientôt les informations qui te seront utiles.

Pvtistement.

Pliz

**BMag** · 23/09/13, 00:01

Message de laeva

Bonjour à tous,
Voici mon dilemme en espérant que quelqu'un va pouvoir m'éclairer:
Je suis actuellement en échange à l'uqam pour un semestre, j'y suis déjà à ce moment et depuis le mois d'Aout jusqu'en Janvier (un seul semestre).
Je n'ai pas fait remplir (bêtement oui à qui le dites vous! Il s'agit d'une longue histoire!!) le cadre 4 du formulaire SE 401-Q-106 par la CPAM (je suis à la LMDE qui a envoyé balader mon amie qui s'est présentée par procuration, d'où les délais.... bref!). Le cadre 1 lui est bien rempli (celui réservé pour l'établissement d'attache).
Du coup, si je ne règle pas cette histoire en un mois, je vais devoir payer les frais colossaux d'assurance maladie avec ma fac ici (UQAM), chose que je ne pourrais pas (plus de 1000dollar pour un semestre).
Mes questions sont donc:
- Quelqu'un a-t-il fait ces démarches à distance, est bien possible et comment? par procuration et rendez-vous ou tout par mail (scan...), combien de temps cela a mis?
- si je ne réglais pas le problème dans les temps (30 oct date limite pour l'uqam), que je ne souhaite pas payer et surtout que je vais demander le PVT 2014 donc pas besoin de carte soleil! Qu'est ce que je risque (au delà d'un accident ici je touche du bois!!)?
Je vous remercie de vos réponses.

Comme suggéré par Pliz j'ai déplacé ton message ici.
Si la procuration n'a pas fonctionné, le courrier postal pourrait être une bonne option, mais pourquoi ne pas appeler la CPAM tout simplement ?
Si tu ne résous pas le problème dans les temps et que tu ne payes pas les frais ou ne justifies pas d'une affiliation à la RAMQ (via le formulaire de la sécu), je crois bien que tu risques de te faire exculre de ton programme... Ce sont des frais obligatoires de l'université, point.

Ceci étant dit ce n'est vraiment pas une bonne idée de rester sans couverture sociale, si tu te casses une cheville tu devras défrayer bien plus que 1000$ et je ne parle pas de cas où il t'arriverait un truc plus grave.

**appliedarts** · 26/12/13, 20:01

Perdue, perdue, perdue...

J'ai trouvé un stage à Montréal à partir du mois d'avril 2014 et je suis donc en train de faire les démarches administratives concernant les assurances.

Je suis allée en début de semaine à la LMDE qui m'a indiqué qu'avec le PLUS LMDE la responsabilité civile et l'assurance rapatriement étaient prises en compte. Donc de ce côté tout est bon.

Seulement le bon monsieur m'a indiqué qu'il fallait que je souscrive au PACK LMDE INTERNATIONAL pour que mes frais médicaux soient pris en charge une fois sur place.
Sur quoi je lui ai demandé si avec le formulaire SE 401-Q-104 (qui permet donc d'être sous le régime de la Sécurité Sociale du Québec) cela ne permettait pas justement que mes frais soient pris en charge par la Sécu de là-bas...

Il ne connaissait bien sûr pas du tout ce formulaire (pourtant sur le site de la LMDE...) et m'a dit que si si je devais prendre le PACK INTERNATIONAL.

Mouais.
Ma question est donc simple : Est-ce que quand je serais affiliée à la RAMQ grâce au formulaire SE 401-Q-104 cela ne va pas faire double emploi si je prends le PACK LMDE INTERNATIONAL ?

(Non parce que si je pouvais éviter de payer 40euros par mois pour rien, ce serait cool ^^)

J'espère qu'une bonne âme me répondra,
Merci d'avance

Discussion: Formulaire SE 401 Q 104 et mutuelle des étudiants.

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