Contestation et moyen de défense

[DorianS]

Bonjour,

Voilà, je me permets d'écrire ici car je fais face à un problème avec mon assurance pvt et je souhaiterai savoir les moyen de contester et de défendre ma cause face à une décision de l'assureur que je juge expéditif et non exhaustif.

Du Samedi 26 Août 2018 au dimanche 27 Août, j'ai fait une syncope à Montreal, sous les yeux de mes amis, après que nous aillions marché plusieurs kilomètres pour nous rendre à un vernissage sur le boulevard Saint Laurent. Une ambulance a été appelé et j'étais déjà de nouveau conscient les jambes en l'air pour laisser le sang revenir au cerveau. Cependant j'ai eu des lésions légères sur les lèvres et le visage. Sur l'insistance des ambulancières, je suis parti avec eux avant d'être relâché sous l'observation d'une aide soignante et après questionement de mon état de santé.

J'ai expliqué aux ambulancières que je n'avais mangé qu'un repas dans ma journée, que j'avais accumulé plus de 15h d'overtime à mon travail, que je manquais de sommeil et que je me sentais déjà fatigué dans l'après midi à mon réveil. J'ai aussi mentionné que j'ai bu deux bières et que j'ai prit une "puff" de quelque chose que je croyais être du tabac roulé, mais que j'ai rendu aussitôt voyant clairement que ce n'était pas du tabac.

J'ai aussi expliqué aux ambulancières que j'ai eu d'autres épisodes de syncopes étant adolescent et au collège, souvent lié à la fatigue. Dans les deux cas, les urgences ont été appelé et j'ai des preuves papiers. J'ai failli avoir une autre syncope quand je suis tombé entre deux camions à mon travail, à Montreal, la douleur a failli avoir raison de moi. Mais j'ai l'ai évité en m’allongeant et gardant les jambes en l'air. Mon superviseur et mon lead hand ont été témoin.

Cependant, voila le problème:
-Le rapport des ambulancières est écrit dans un espace très étroit qui laisse peu de place à une observation complète. Seulement 30% de mon discours figure sur le rapport, mentionne mes x2 antécédents, la puff et les deux bières. Suivi des picotements dans les extrémités. Le reste montre que je suis conscient et alerte.
-L'assureur ne m'a pas demandé d'autres questions, ils m'ont demandé juste le formulaire, le tapon du passeport et le rapport médical. RIEN D'AUTRE
-L'hopital de Montreal ne pas pas occulté voyant que j'étais parfaitement apte.

Ayant donné le rapport, peu complet, des ambulancières à l'assureur, j'ai reçu une réponse dés le lendemain me disant:

"Bonjour,

Malheureusement le contrat souscrit ne couvre pas les conséquences de l'usage de drogues ou stupéfiants ni les conséquences de l'alcoolisme ou de l'ivresse.
Nous vous invitons vivement à vous reporter en page 11 de votre contrat afin de prendre pleinement connaissance de la liste des exclusions médicales.
Nous ne pouvons donc malheureusement pas répondre positivement à cette demande de remboursement.

Cordialement"

Sérieusement? Suis-je le seul ici à voir que la porte de sortie la plus facile a été utilisé par l'assureur ici? Ils ne sont pas capable de dire si c'est l'un ou l'autre. Comment peut on prendre une décision basé sur ça? Et si j'avais bu une seule bière, c'est la conséquence de l'alcool aussi? Voilà pourquoi je suis vraiment outré par cette décision que je juge facile et expéditif. Tout comme la CNSST dans la province du Quebec, je commence à comprendre que mon assureur Globe PVT, n'agit pas en ami mais cherche les portes les plus facile pour ne pas rembourser.

J'ai déjà répondu à l'assureur demandant un développement de leur prise de décision. Je doute qu'une quelconque réponse positive en sorte ou même que je ne reçoive la moindre réponse.

En France, les décisions d'ordres administratifs ou médicale des assurances maladies peuvent être contester. Est-il le cas de Globe PVT? Quelles sont mes mesures pour défendre ma cause? Est ce une erreur/facilité de diagnostic de la part de l'assurance ou de l'équipe assistance médicale? A qui dois-je m’adresser pour me faire entendre? Si je dois aller voir un médecin pour une contre expertise, qui va me soutenir financièrement, Global PVT prendra en charge? Ou suis je pris en otage et dois je payer par moi même? A savoir qu'en France ou au Quebec, les résidents sont en droit d'être remboursés pour une visite chez un médecin même pour une contestation médicale à l'encontre de cette même assurance. Est ce que Global PVT ACS se permet de déroger à la règle comparé aux autres assurances?


En attente de votre réponse.

Cordialement,
Dorian

[larousse]

Bonsoir,

J'ai déjà répondu à l'assureur demandant un développement de leur prise de décision. Je doute qu'une quelconque réponse positive en sorte ou même que je ne reçoive la moindre réponse.

Donne-leur un peu de temps, il n'y a pas de raison qu'ils ne répondent pas. À partir de leur réponse, tu auras un meilleur portrait de la situation.

En France, les décisions d'ordres administratifs ou médicale des assurances maladies peuvent être contester. Est-il le cas de Globe PVT?

Globe PVT est un assureur français. Tu pourras contester si tu le veux.

J'ai cependant l'impression qu'il existe une condition médicale pré-existante concernant ton incident et que l'assurance ne couvrirait pas de toute façon, je me trompe? @Marie, tu en sais peut-être plus?

[DorianS]

Bonjour,

Globe PVT est un assureur français. Tu pourras contester si tu le veux.

J'ai cependant l'impression qu'il existe une condition médicale pré-existante concernant ton incident et que l'assurance ne couvrirait pas de toute façon, je me trompe? @Marie, tu en sais peut-être plus?

Justement, rien n'a été trouvé après ces deux syncopes de 2003 et 2005. Prise de sang, pression artérielle; radio du cerveau. Sur les papiers et preuves, il y a les numéros de mes docteurs et plus encore. L'assurance peut facilement contacter ces personnes ci nécessaire d'ailleurs. A cette période, j'étais un adolescent en surpoids et je faisais déjà entre 95 et 120kg. Évidement je ne faisais pas de sport et avec le temps et l'âge, j'ai perdu du poids.

2003 - Après une nuit blanche derrière l'écran, sans manger, je me suis couché autour de 6h00 du matin. Je me réveille brutalement après seulement une heure pour me doucher. Je fais un syncope.

2005 - Après midi au collège, durant un cours de sécurité routière. J'ai pas beaucoup dormi, il fait très chaud dans la classe, la clim est éteinte, le mois est plus chaud que d'habitude et je porte un sweater. Je fais une syncope.

Je n'ai pas eu d'épisodes similaire depuis 13ans jusqu’à aujourd'hui en 2018, après des heures de sommeil manqués, un repas manqué et des heures supplémentaire à mon travail.

Ou dans un cas de force majeur, une douleur très profonde dans un accident de travail en 2017 où nous travaillions plus de 12h par jour. 5jours sur 7 et jour férié compris, en hiver dans un camion à -37 voir -40 avec le vent.

[murielj]

Bonjour,

"Bonjour,

Malheureusement le contrat souscrit ne couvre pas les conséquences de l'usage de drogues ou stupéfiants ni les conséquences de l'alcoolisme ou de l'ivresse.
Nous vous invitons vivement à vous reporter en page 11 de votre contrat afin de prendre pleinement connaissance de la liste des exclusions médicales.
Nous ne pouvons donc malheureusement pas répondre positivement à cette demande de remboursement.

Cordialement"

Le rapport des infirmièeres est peut-être très court mais tu y mentionnes :
- la prise de drogue illégale (+l'alcool)
- des antécédents, quand bien même on n'en connaît pas la cause
Cela fait deux raisons de refuser un remboursement par n'importe quelle assurance voyage en effet.

J'ai déjà répondu à l'assureur demandant un développement de leur prise de décision. Je doute qu'une quelconque réponse positive en sorte ou même que je ne reçoive la moindre réponse.

Comme le dit Larousse, attends dèjà leur réponse avant de tirer des conclusions.

En France, les décisions d'ordres administratifs ou médicale des assurances maladies peuvent être contester.

Attention, tu parles de deux choses qui n'ont rien à voir. Ton assurance PVT est une assurance privée qui n'a sbolument rien d'une administration. Il n'y a pas de règles générale en France qui couvrirait à la fois des administrations, la sécu et des assurances complètement privées.

Quelles sont mes mesures pour défendre ma cause?

Ce que tu as fait : fournir des informations complémentaires à ton assureur afin de demander une révision de sa décision.

Est ce une erreur/facilité de diagnostic de la part de l'assurance ou de l'équipe assistance médicale?

Je ne suis pas médecin mais cf ma réponse ci-dessus (drogue + antécédent)

Si je dois aller voir un médecin pour une contre expertise, qui va me soutenir financièrement, Global PVT prendra en charge? Ou suis je pris en otage et dois je payer par moi même? A savoir qu'en France ou au Quebec, les résidents sont en droit d'être remboursés pour une visite chez un médecin même pour une contestation médicale à l'encontre de cette même assurance. Est ce que Global PVT ACS se permet de déroger à la règle comparé aux autres assurances?

Hum, c'est quoi cette règle bizarre ? Tu es sûre de ton coup ? Parce que en droit français tu ne peux pas juste comme ça faire payer à
ton assurance les contre-visite que tu souhaiterais (et qui, dans ton cas, ne changerait toujours pas la question drogue + antécédents)
En plus, une contre visite plusieurs jours après n'apportera rien : il s'agit d'un événement ponctuel et un médecin, plusieurs jours après, ne pourra pas réécrire les circonstances de cet incident.

[DorianS]

Bonsoir,

Le rapport des infirmièeres est peut-être très court mais tu y mentionnes :
- la prise de drogue illégale (+l'alcool)
- des antécédents, quand bien même on n'en connaît pas la cause
Cela fait deux raisons de refuser un remboursement par n'importe quelle assurance voyage en effet.

J'ai mentionné que j'ai fumé accidentellement quelque chose que je n'ai pas reconnu comme étant du tabac et que j'ai rendu. Je ne fume que très récemment du tabac donc rien n'affirme que c'était de la drogue. Je n'ai pas reconnu ce que c'était, pour moi ça en avait pas l'air, exactement ce qui a été écrit dans le rapport des ambulancières. On peut jouer avec les probabilités mais est ce que la décision d'un assureur peut se baser sur une zone d'ombre ou des suppositions comme celle ci? "AH! Il a fumé quelque chose qu'il 'na pas reconnu comme du tabac! C'est de la drogue!"

Le fait de boire deux verres de bières ne fait pas de moi un alcoolique, ivre ou dans un état d'ivresse... , encore, est ce que le fait de boire modérément est propre à l'exclusion de me faire rembourser? La page 11 dit bien "conséquences de l'usage de drogues ou stupéfiants ni les conséquences de l'alcoolisme ou de l'ivresse"

Hors, je conteste très clairement que je fasse une syncope sur ces conséquences. A mes yeux, mes antécédents sont tous en lien avec la fatigue. Rien n'a été trouvé. J'ai mentionné ces antécédent pour prouvé un point. Il se peut que ce soit d'ordre médicale ou il se peut que ce soit simplement des circonstances: Je n'ai pas eu la chance d'être un ado svelte et bien dans sa peau. Je n'ai pas eu la chance d'avoir un travail moins stressant pour mon corps.

Attention, tu parles de deux choses qui n'ont rien à voir. Ton assurance pvt est une assurance privée qui n'a sbolument rien d'une administration. Il n'y a pas de règles générale en France qui couvrirait à la fois des administrations, la sécu et des assurances complètement privées.

J'avais cru comprendre qu'il y avait deux parties: L'équipe médicale qui diagnostique l'état du patient et l'assureur qui s'occupe de baser sa décision sur les règles et loi en vigueur. Vu que j'ai eu affaire à l'assureur et non l'équipe médicale, il m'a cru comprendre qu'il était d'ordre administratif.

Ce que tu as fait : fournir des informations complémentaires à ton assureur afin de demander une révision de sa décision.

Justement, mon assureur m'a demandé seulement 3 choses et rien d'autres. Il ne m'a pas posé la moindre question ou demander de fournir d'autres papiers. Aurais-je du compléter d'avantage, si c'est le cas, je me peux commencer dés maintenant.

Hum, c'est quoi cette règle bizarre ? Tu es sûre de ton coup ? Parce que en droit français tu ne peux pas juste comme ça faire payer à
ton assurance les contre-visite que tu souhaiterais (et qui, dans ton cas, ne changerait toujours pas la question drogue + antécédents)
En plus, une contre visite plusieurs jours après n'apportera rien : il s'agit d'un événement ponctuel et un médecin, plusieurs jours après, ne pourra pas réécrire les circonstances de cet incident.

Ce que j'essaye d'expliquer, c'est que la décision de l'assureur, comme indiqué dans le contrat, est basé avec l'aide de l'équipe médicale d'ACS. Hors, de ce que j'ai compris, comme la loi en France l'indique, si je conteste que je n'ai pas fait une syncope due aux conséquence dont je suis accusé; J'ai cru comprendre que j'étais en droit de contester et avoir affaire à un autre médecin qui fera une contre expertise basé sur ce que les ambulancières ont fournis. Tout comme l'a fait l'assureur basé sur les papiers que je leur ai moi même fournis. Hors, vu que je n'ai que ACS comme assurance, est ce que ce serait pris en charge?

Je pose la question par simple curiosité. Basiquement, si on essaye de se défendre contre notre assurance: Ne pas être prise en charge, n'est-il pas la une certaine forme de pression pour ne pas se défendre? Si oui, est ce que la loi ou autre organisme offre un moyen de donner un pied d'égalité pour se défendre ?

Pardonnez mon néophysme.

Ajout: Je m'excuse aussi d'avoir étalé le sujet sur une multitude d'approche. Dans le fond, ma volonté est vraiment de savoir quelles sont mes recours disponible pour me défendre. Si je récapitule, je dois faire savoir à l'assurance ma contestation, et donner des preuves de mon état de santé et de mes aléas durant la journée avant l'incident?

Cordialement,

[GlobePVT]

Bonjour Dorian,

Merci pour ton message.
Je vois que Muriel a déjà pas mal répondu à tes questions, je vais tout de même compléter un peu :

- Je suis entrée en contact avec notre Service Médical qui me confirme en effet avoir reçu des messages de ta part ce week-end. Nous travaillons du lundi au vendredi (pour les urgences, nous avons notre plateforme d'assistance 24/7) il est donc tout à fait normal que tu n'aies pas encore reçu de réponse, elle ne devrait pas tarder

- Si, après tes échanges avec notre Service Médical tu n'es pas satisfait, tu as bien sûr un droit de contestation, comme cela est indiqué dans nos conditions générales. Page 19 partie 9 Médiation.
Tu trouveras les conditions générales par ici : Assurance Voyage pour le Permis Vacances Travail - Globe PVT

- Je ne suis moi même pas médecin, et ne suis donc pas apte pour juger si tes frais médicaux doivent ou non être pris en charge, mais n'hésites pas à indiquer tous les détails médicaux en ta possession à notre médecin conseil afin qu'il puisse étudier à nouveau ta demande à la lumière de ces éléments et prendre une décision.

Je reste à dispo

[DorianS]

Bonjour Dorian,

Merci pour ton message.
Je vois que Muriel a déjà pas mal répondu à tes questions, je vais tout de même compléter un peu :

- Je suis entrée en contact avec notre Service Médical qui me confirme en effet avoir reçu des messages de ta part ce week-end. Nous travaillons du lundi au vendredi (pour les urgences, nous avons notre plateforme d'assistance 24/7) il est donc tout à fait normal que tu n'aies pas encore reçu de réponse, elle ne devrait pas tarder

- Si, après tes échanges avec notre Service Médical tu n'es pas satisfait, tu as bien sûr un droit de contestation, comme cela est indiqué dans nos conditions générales. Page 19 partie 9 Médiation.
Tu trouveras les conditions générales par ici : Assurance Voyage pour le Permis Vacances Travail - Globe PVT

- Je ne suis moi même pas médecin, et ne suis donc pas apte pour juger si tes frais médicaux doivent ou non être pris en charge, mais n'hésites pas à indiquer tous les détails médicaux en ta possession à notre médecin conseil afin qu'il puisse étudier à nouveau ta demande à la lumière de ces éléments et prendre une décision.

Je reste à dispo

Bonjour,

Merci pour votre réponse rapide et courtoise. Je vais de ce pas fournir d'avantage d'éléments.

Merci