woh 70 000 $ j’avoue que je dormirai pas des nuits ...
je sais que quand j'ai eu la malchance d'allez à l’hôpital j'avais du remplir un formulaire
voici un copier coller du formulaire :
Complétez toutes les sections de ce formulaire et joignez-y les factures originales ainsi que les ordonnances. Les notes d'honoraires et factures doivent être acquittées et mentionner les nom et prénom du patient, la date des soins, ainsi que le nom, l'adresse, et le numéro de téléphone du praticien, de l'établissement hospitalier, du laboratoire ou du pharmacien. Les reçus de caisse qui ne font pas apparaître toutes ces informations ne sont pas acceptés.
Groupez vos demandes de façon à éviter des remboursements de faible montant et prenez la précaution de faire des photocopies de tous les documents avant de les adresser à : A.C.S.
A l'attention du service médical
153 Rue de l'Université 75007 Paris, France
Réf. Souscription:_________________________
Nom: ___________________________________ Prénom: ______________________________________
Adresse de correspondance: ________________________________________________________________ Téléphone: _______________________________ E-mail: ______________________________________
Les soins reçus sont en rapport avec:
Accident: Circonstances (date, lieu, détails):________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Maladie: Nature de l'affection: __________________________________________________________
Détails des factures de soins ou Produis médicaux:
Devise et
Date Pays montant réglé Soins reçus
1. ____________ ____________ ____________ __________________________________________
2. ____________ ____________ ____________ __________________________________________
3. ____________ ____________ ____________ __________________________________________
4. ____________ ____________ ____________ __________________________________________
5. ____________ ____________ ____________ __________________________________________
Commentaires: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
En cas de remboursement je souhaite recevoir:
Un chèque en euros, envoyé à l'adresse suivante:
_______________________________________________________________________________________
Un virement bancaire ( joindre coordonnées)
Pour toute demande d’assistance ou prise en charge d’une hospitalisation, contactez Mutuaide Assistance, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7:
• par téléphone • par télécopie • par e-mail
33.1.45.16.77.18 33.1.45.16.63.92
[email protected] ou 33.1.45.16.43.81 ou 33.1.45.16.63.94
ACS Paris · Tél : 01 40 47 91 00 · Fax 01 40 47 61 90 · 317 218 188 RCS Paris – S.A.S. au capital de 150 000 €
E-mail :
[email protected] · N° ORIAS 07 000 350 – SITE WEB ORIAS :
www.orias.fr
Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes au Code des Assurances